Українському геральдичному товариству
від ______________________________________
_________________________________________

З А Я В А

Прошу прийняти мене у члени Українського геральдичного товариства. Зі Статутом УГТ ознайомлений і зобов'язуюсь його дотримуватись.
Про себе повідомляю:
Дата і місце народження ________________________________________________________________
Освіта, фах ___________________________________________________________________________
Посада, місце праці, сл.тел. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Домашня адреса, тел., ел. пошта _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Напрямки в роботі УГТ ________________________________________________________________

Дата ________________                                     		Підпис _________________